DENTINCION PRIMARIA
Los seres humanos, al igual
que Ia mayoría de los mamíferos, se caracterizan por poseer dos tipos de
dientes, primarios y permanentes, que surgen como consecuencia de dos
denticiones. La primera dentición está constituida por 20 elementos dentarios
que reciben la denominación de dientes primarios o deciduos.
El término de diente deciduo
procede de la palabra latina deciduos, que significa caer, denominándose
también a estos dientes, dientes temporales, dientes caducos y dientes de
leche. Los primeros elementos deciduos erupcionan en la cavidad bucal entre el
primero y segundo años de vida completándose dicha dentición hacia los tres
años de edad.
Los incisivos centrales
inferiores hacen su aparición en la cavidad bucal alrededor de los seis meses
de edad. Los dientes primarios son reemplazados con posterioridad de forma
progresiva por la dentición permanente a partir de los seis años
aproximadamente. Este proceso de cambio de una dentición en favor de una nueva,
se realiza mediante un fenómeno fisiológico denominado exfoliación de los
dientes de leche o caducos.
El número de dientes que
conforma la dentición permanente es de 32, dado que en esta segunda dentición
aparecen 12 nuevas piezas dentarias (l y 2 premolares, 3 molares) que no tienen
predecesores en la primera dentición. La presencia de las dos denticiones en el
hombre responde a la necesidad de acomodarse al crecimiento de la cara y de los
maxilares.
Las arcadas dentarias del
niño sólo pueden albergar un determinado número de piezas dentarias, cuyo
tamaño es menor a las piezas de la dentición permanente o definitiva. Con el
crecimiento, se produce gradualmente un aumento en el tamaño de los maxilares,
necesitándose no sólo más elementos dentarios, sino piezas más grandes.
Los dientes primarios se
diferencian de los permanentes por su forma, tamaño y también porque los
primeros presentan ciertas particularidades en su estructura histológica que
deben ser tenidas en cuenta para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento
de la patología dentaria en la infancia.
Los elementos deciduos son
de menor tamaño que los permanentes, especialmente en lo que a su dimensión
vertical se refiere y se ubican perpendicularmente respecto al plano oclusal.
Las coronas son más bajas y más redondeadas, con evidentes cíngulos palatinos o
linguales que les confieren un aspecto globoso.
Los bordes incisales de los
dientes recién erupcionados presentan una morfología característica en forma de
flor de lis. La región cervical es más voluminosa, por la presencia de una
constricción cervical más profunda. Las superficies vestibulares y linguales de
los molares primarios convergen hacia la región oclusal, reduciendo dicha superficie
externa.
Clínicamente el cemento
nunca queda expuesto al medio bucal. La raíz de los dientes unirradiculares se
caracteriza por presentar una morfología acintada, pero las raíces de los
molares son divergentes y ligeramente curvadas para poder alojar los gérmenes
de los molares en desarrollo.
Las raíces de los dientes
primarios son más cortas que la de los dientes permanentes. Las cámaras pulpares
de los dientes primarios son grandes y existen amplios conductos radiculares.
Los dientes primarios presentan de tres a cinco cuernos pulpares muy
prominentes. Estas características, sumadas al menor espesor de la dentina y
esmalte, explicarían el porqué de las exposiciones pulpares por caries o por
accidentes de maniobras operatorias.
El desarrollo de los dientes
primarios y permanentes es similar, pero los primaros se desarrollan en un
tiempo considerablemente más corto que los segundos. El ciclo completo de los
dientes primarios dura alrededor de ocho años y puede dividirse en tres
periodos: periodo de crecimiento de la corona y la raíz que dura
aproximadamente un año, período de maduración de Ia raíz que dura
aproximadamente tres años y medio y período de resorción de la raíz y
exfoliación que dura también tres años y medio
Los procesos de desarrollo en
ambos tipos de dientes pueden ser sucesivos como ocurre, por ejemplo, en la
mineralización de Ia corona que en los dientes primarios comienza intrauterinamente
y se completa poco después del nacimiento. En los permanentes la mineralización
comienza en el momento del nacimiento (excepto los primeros molares que inician
la mineralización in útero) o con posterioridad, según el tipo de diente. Este
hecho tiene una importante significación clínica, pues la mineralización de la
corona de los dientes primarios suele afectarse por alteraciones sistémicas
prenatales, mientras que la mineralización de los permanentes por trastornos
sistémicos postnatales. Por otra parte, en determinadas localizaciones en ambos
tipos de dientes y en un espacio muy reducido se dan de forma simultánea
procesos biológicos opuestos, como por ejemplo la resorción de la raíz de un
diente primario, para favorecer su exfoliación y la formación dela raíz del
diente permanente que ha de sustituirlo.
El espesor del esmalte de
los dientes deciduos es la mitad del que existe en los permanentes y varía de
acuerdo con las distintas zonas de la corona.
En las cúspides o bordes
incisales el espesor es de aproximadamente 1,5 mm, reduciéndose progresivamente
en las caras libres y proximales hasta llegar a 0 o 0,5 mm en la unión
amelocementaria
El espesor del tejido
adamantino en los surcos y fosas es mínimo y ocasionalmente puede faltar, lo
que hace a estas áreas susceptibles o proclives a sufrir caries
El espesor de la dentina es,
también, menor en los dientes primarios que en los permanentes debido a la
amplitud de las cámaras pulpares que hemos comentado previamente.
Las propiedades físicas de
las distintas estructuras de los dientes primarios son semejantes a las que
presentan las estructuras de los dientes permanentes, aunque existen algunas
diferencias que merecen destacarse.
En relación a la dureza se
admite que Ia del esmalte y la de la dentina de los dientes primarios es
ligeramente inferior a la del esmalte y la dentina de los dientes permanentes.
El menor grado de mineralización, podría relacionarse con el menor tiempo disponible
para la calcificación de estos tejidos respecto a los permanentes.
En relación con la dentina algunos
estudios realizados con técnicas de nano intención y microscopia de fuerza
atómica se ha demostrado que la dureza y el modulo elástico de Young (capacidad
elástica de un material) disminuyen progresivamente desde la unión amelodentinaria
hasta la pulpa.
En relación con la
permeabilidad se acepta que ésta es mayor en el esmalte del diente primario que
en el permanente debido, fundamentalmente, a su menor espesor. Esta
particularidad se aprovecha para incorporar, mediante topicaciones, el ion
flúor al cristal de hidroxiapatita, dando lugar a la fluoropatita que hace más
resistente al esmalte a la acción de los ácidos generados por los
microorganismos de la caries. La incorporación de flúor produce cambios
favorables en los cristales del esmalte: los hace más pequeños, menos solubles
a los ácidos y aumenta su velocidad de re mineralización.
Se dice que la sustitución
es óptima cuando el flúor reemplaza uno de cada 40 iones OH. La permeabilidad
de la dentina de los dientes primarios es también mayor que en los dientes permanentes
debido a su menor grosor, pero en algunos casos, como ocurre en los molares
primarios, la permeabilidad es menor y ello se debe a que existe una menor
densidad de túbulos dentinarios.
La radioopacidad del diente
primario es ligeramente inferior a la del diente permanente, posiblemente en
virtud de variaciones en la distribución del componente mineral.
El color del diente primario es
blanco-azulado o blanco-grisáceo, estando dicha tonalidad en relación con el
menor espesor de las estructuras y el grado de mineralización El carácter más
blanquecino y opaco (por su mayor porosidad) del esmalte primario respecto del
permanente se debe a que Ia mayor parte del esmalte primario se forma en la
etapa prenatal y no está sometido a los factores locales o ambientales del
medio bucal.
La composición química del
esmalte, la dentina y el cemento de los dientes primarios no difiere
significativamente de la composición de las mismas estructuras en los dientes
permanentes. Sin embargo, las diferencias esenciales están en el grado de
mineralización pues existen datos contradictorios. Algunos estudios indican
menores concentraciones de calcio y fósforo en los dientes primarios y otros
señalan valores básicamente semejantes. Los valores encontrados dependían de
las distintas técnicas utilizadas: análisis bioquímicos, difracción de rayos X,
etc. Estudios bioquímicos indican que las diferencias en el contenido de calcio
y fósforo entre el esmalte de dientes primarios y permanentes, expresados en
9/100 g de tejido seco, son: 35,0 para el calcio y lB,5 para el fósforo en los
primarios y 36,4 para el calcio y 17,4 para el fósforo en los permanentes.
Nuestros estudios con microscopia electrónica analítica cuantitativa ponen de
relieve en fracción de peso y en incisivos primarios las siguientes concentraciones
de calcio y fósforo: 32,02 en esmalte y 28,09 en dentina para el calcio y 18,90
en esmalte y 16,73 en dentina para el fósforo, lo que indica la presencia de un
patrón de apatita y mayor presencia de carbonatos. En el esmalte superficial,
en los dientes primarios, se han identificado dos componentes esenciales pero
de función antagónica: el flúor que incrementa su resistencia a los ácidos y
los carbonatos más abundantes en los
dientes primarios- que disminuyen dicha resistencia y hacen al esmalte más
susceptible a la caries.
En relación con la presencia
de otros elementos en las estructuras dentarias existen estudios que demuestran
que en el esmalte de los dientes primarios existe Be, Li y Sr en
concentraciones significativamente inferiores a los dientes permanentes, mientras
que se detecta Cu, V y Cd en concentraciones superiores. Los oligoelementos
como el F, Au, Cu y Mb le proporcionan estabilidad y resistencia a los
cristales, mientras que el Ca, Pb, Si y Mg tienen un efecto antagónico. El agua
se localiza en la periferia del cristal constituyendo la capa de solvatación o
de hidratación, que tiene por función facilitar el transporte de iones desde y
hacia el cristal de hidroxiapatita.
Algunos elementos trazas,
como el Pb, As, etc., están unidos al componente mineral o a la matriz orgánica
desde Ia formación de éstos, pero otros son absorbidos por Ia superficie del
esmalte a lo largo de Ia vida por el mecanismo de re mineralización y deben
relacionarse con el medio ambiente en el que se desarrolla el individuo. La
determinación de plomo en la dentina de los dientes primarios exfoliados se
puede utilizar como marcador retrospectivo de la acumulación de dicho elemento.
Esta constituido
estructuralmente por las mismas entidades histológicas que caracterizan al
diente permanente. Sin embargo existen algunas diferencias y particularidades
microscópicas que deben destacarse y que se detallan a continuación.
Corresponde a los
denominados prismas o varillas del esmalte y está compuesta por cristales de
hidroxiapatita.
Los prismas, unidades
estructurales y funcionales del esmalte, presentan caracteres microscópicos semejantes
a los del esmalte de los dientes permanentes, pero en ningún caso alcanzan la
superficie externa, pues en esta zona, y rodeando toda la corona, se encuentra
el esmalte aprismático.
Al MET los prismas en cortes
transversales se asemejan a una <gota de agua>, debido a que a nivel de
la cola exhiben una forma alargada y fina, a diferencia de los permanentes que
ofrecen el aspecto de un <ojo de cerradura de llave antigua.
Con respecto a la
orientación de los prismas en los elementos deciduos, existen varias
descripciones según las distintas escuelas:
De acuerdo con criterios
clásicos los prismas se disponen, en general, perpendicularmente a la
superficie externa del esmalte formando ángulos rectos en los bordes incisales
o zonas de cúspides. En la porción cervical y central de Ia corona los prismas
se alinean en una disposición casi horizontal.
Ten Cate y Davis, describen
que los prismas del esmalte cervical presentan una ligera inclinación hacia
apical y destacan que la importancia clínica de este hecho radica en conocer no
só1o dicha orientación de los prismas para el tallado cavitario, sino en
recordar también que el esmalte tiende a fracturarse por las zonas de interfase
situadas entre los grupos de prismas adyacentes.
Los estudios realizados, en
dientes primarios por Uribe Echevarría en relación con la orientación de los
prismas han demostrado:
I) que en la profundidad de
fosas y fisuras de las caras oclusales, los prismas terminan formando ángulos
agudos, entre 67° y 70°, a diferencia de los molares perrnanentes, donde el
ángulo es 60°;
2) que en las cúspides los
prismas forman ángulos rectos de 90o con la superficie externa y 3) que en las
zona correspondientes al tercio gingival, 1os prismas se orientan con la
superficie externa formando ángulos obtusos hacia oclusal de aproximadamente
120°, mientras que en los dientes permanentes es de alrededor de 106°.
La distribución y el
ordenamiento de los prismas en los dientes primarios se toma a veces difícil de
observar por la existencia en la superficie externa del esmalte aprismático La
disposición de cristales de hidroxiapatita en el seno de los prismas es
semejante en ambos tipos de dientes.
Es
una banda de esmalte que carece de prismas y que en el diente primario rodea toda
la corona. Su espesor es aproximadamente de 30 um y en el mismo los cristales
de hidroxiapatita densamente agrupados se disponen perpendiculares a la
superficie y paralelos unos a otros. Se han sugerido dos mecanismos de
formación del esmalte aprismático relacionados con la ausencia o poco
desarrollo de 1os procesos de Tomes.
La
consecuencia clínica que se deriva de la existencia del esmalte aprismático es
importante, pues, como ya se indicó en el capítulo del esmalte, dificulta e1
grabado ácido al exigir la eliminación previa de este esmalte periférico o el
aumento en el tiempo de grabado. El grabado ácido en el esmalte aprismático
origina, cuando se observa con MEB, un patrón microscópico coraliforme.
En
el esmalte de los dientes primarios, también se observan diferentes unidades
estructurales secundarias, como resultado de los cambios de recorrido de los
prismas, de los diferentes grados de mineralización y de defectos en la
formación del esmalte.
A
continuación se comentarán aquéllos que presentan algunas particularidades en
relación con los dientes permanentes. Es importante destacar que, a diferencia
de lo que ocurre en los dientes permanentes, la superficie externa del esmalte
en los dientes primarios es lisa y brillante y no se observan clínica ni
anatómicamente las denominadas periquimatíes
Son
líneas o bandas de color pardo oscuro (de ancho variable) que marcan la
sucesiva aposición de capas de tejido adamantino durante la formación de la
corona, por lo que reciben la denominación de líneas incrementales. El color
oscuro de las estrías de Retzius está en relación con su naturaleza
hipocalcificada.
En
las caras laterales de la corona se dirigen oblicuamente a la superficie
externa, sin manifestarse en ella por los surcos o líneas de imbricación, como
ocurre en los dientes permanentes. Su ausencia puede relacionarse y explicarse
desde el punto de vista histológico, ya que las estrías de Retzius no llegan a
la superficie coronaria, debido a la existencia en la periferia de la corona de
una zona externa libre de prismas.
Como
se ha comentado previamente, la mineralización de los dientes caducos se
desarrolla en parte antes y en parte después del nacimiento. El esmalte
prenatal de mineralización homogénea, probablemente debido a que la placenta
hace de barrera a todas las agresiones, está separado del esmalte post-natal
por una línea oscura o marrón denominada estría gigante o línea neonatal. Dicha
línea representa la huella entre ambas fases y corresponde a una estría de
Retzius gigante, producto del cambio repentino en las condiciones nutritivas y
ambientales del recién nacido y su adaptación a la vida extrauterina. Con el
MEB se observa que los prismas del esmalte cambian de recorrido a nivel de la
línea neonatal.
Nuestros
estudios en molares primarios ponen de relieve que las estrías de Retzius son
escasas y poco acentuadas en el esmalte postnatal y están ausentes en el esmalte
prenatal.
Son
microdefectos estructurales que tienen lugar entre los prismas del esmalte. Su
recorrido puede ser tortuoso o rectilíneo y su extensión es variable, pudiendo
llegar y/o atravesar la CAD.
Su
importancia clínica radica en que estos microdefectos estructurales constituyen
verdaderas brechas, por donde pueden introducirse bacterias que contribuyen a
la formación de caries. En el esmalte primario existen numerosos, microdefectos
especialmente a nivel de fosas o fisuras de los molares, que pueden llegar a
comunicar el complejo dentino-pulpar con la superficie externa y, por ende, con
el medio bucal.
En
la clínica deben tenerse en cuenta estos microdefectos cuando se realiza la técnica
del grabado ácido (para selladores de fosas o fisuras o restauraciones con
resinas compuestas), para evitar lesionar el tejido pulpar cuando se expone
demasiado tiempo a la acción del ácido grabador. El profesional odontólogo deberá equilibrar el método
empleado, teniendo en cuenta por una parte la presencia de estas estructuras,
el menor espesor del esmalte, la amplitud de la cámara pulpar con cuernos pulpares
acentuados, y por otra parte la existencia de la capa aprismática que requiere
un mayor tiempo de grabado.
En
los dientes primarios los husos adamantinos y los túbulos remanentes (o
penetrantes) existen en una proporción mayor por densidad de área en tercio
interno del esmalte cuspídeo. La presencia de los mismos está relacionada con
la histo-fisiología pulpar en su función sensorial o sensitiva no obstante
clínicamente se considera que tienen menor sensibilidad que los permanentes,
por su menor grado de maduración nerviosa
Se presentan como
bandas alternas oscuras y claras de ancho variable que se observan en cortes
longitudinales por desgaste y con luz
reflejada o incidentes. Estas bandas se localizan en los dientes anteriores
primarios cerca de las superficies incisales, mientras que en los molares
predominan en el tercio medio y cervical Se
visualizan desde la CAD hasta la unión del tercio interno con el tercio medio
del esmalte y su origen está en la distinta orientación que presentan los
prismas.
Los
estudios histológicos realizados sobre piezas primarias han revelado que no
existen diferencias significativas en relación con la dentina de los dientes
permanentes, en cuanto a la dimensión (diámetro) y al número de conductos
dentinarios. Existen, sin embargo, estudios que indican que la densidad de
túbulos dentinarios es menor en los molares primarios y que los túbulos en las
piezas primarias presentan abundantes ramificaciones dicotómicas terminales en
la proximidad de la CAD.
Por
otra parte, en los dientes humanos humanos se han descrito túbulos dentinarios
gigantes muy desarrollados que contienen fibras de colágeno tipo I y tipo lll,
pero no procesos odontoblásticos. Algunos autores creen que las fibras de
colágeno tipo III presentes en estos túbulos proceden de las fibras de Von
Korff.
Otro dato histológico que
caracteriza los dientes primarios es la escasa o nula presencia de espacios
interglobulares de Czermak en la dentina prenatal. Estos se localizan
preferentemente en la dentina de manto, la cual se mineraliza por un mecanismo
de tipo lineal, a diferencia de la dentina circumpulpar que, como se indicó en
el capítulo correspondiente, lo hace en forma globular o a partir de la fusión
de los calcosferitos. En la dentina de las piezas primarias es frecuente
encontrar espacios granulares en la dentina superficial próxima a la porción
cervical. A este nivel los túbulos dentinarios son rectilíneos, a diferencia
del recorrido ondulado que ofrecen en la dentina de los dientes permanentes.
En
piezas multirradiculares de los dientes primarios es, también, frecuente
detectar defectos estructurales, a manera de fisuras u oquedades incompletas,
que se originan a partir del piso de la cámara pulpar, en un porcentaje
significativo. Se ha sugerido que estos defectos se deben a Ia falta de fusión
de las lengüetas epiteliales que emite la vaina de Hertwig al modelar y guiar
el número y la forma de las raíces. Algunos autores denominan a estos defectos
líneas de recesión y sugieren que son trayectos sin mineralizar que surgen al
fusionarse de tres a cinco túbulos dentinarios. Dichas alteraciones tendrían su
origen en el trayecto de retroceso de los odontoblastos, durante la
dentinogénesis. Estos microdefectos estructurales podrían estar relacionados
con la frecuente patología interradicular que presentan los molares
temporarios.
La
pulpa dental de los dientes primarios se caracteriza por tener un período de
vida más corto que Ia pulpa de los dientes permanentes. Como consecuencia de
ello, las estructuras histológicas de la misma no alcanzan el mismo grado de
desarrollo que en los dientes permanentes aunque sí muestran algunas
características particulares que deben destacarse. En la pulpa de los dientes
primarios se distinguen idénticas zonas topográficas a las que se observan en
la pulpa de los dientes permanentes, pero no están tan claramente diferenciadas
como en la pulpa de estos últimos En la capa odontoblástica los núcleos de los
odontoblastos se encuentran dispersos, conformando una apariencia
pseudoestratificada, que es particularmente evidente en la región coronaria, en
la cual se observa un espesor de cinco a siete células En la región radicular
(apical), este espesor es sólo de una a dos células odontoblásticas.
La
morfología de los odontoblastos es cuboidea observándose en el área coronaria,
una morfología columnar o cilíndrica, a excepción de las zonas de atrición
oclusal y de dentina reparativa. La zona oligocelular de Weil es muy poco
evidente en los dientes primarios y la zona rica en células, que se observa
sólo en Ia pulpa coronaria, no constituye una capa continua, como suele ocurrir
en la pulpa de los dientes permanentes. Estas zonas están ausentes o muy
modificadas cuando existe atrición oclusal y/o dentina reparativa. La zona de
pulpa central ofrece en la pulpa de los dientes primarios el aspecto de un
tejido conectivo muy laxo con abundantes células, vasos y nervios.
El
dato más característico de la vascularización de la pulpa de los dientes
primarios es la frecuencia de anastomosis arteriovenosas que se observan en la
pulpa radicular. En relación con la inervación, lo más sobresaliente del diente
primario es la rica inervación existente a nivel cervical que, sin embargo, no
alcanza el grado de desarrollo observado en los permanentes. Las terminaciones
nerviosas son, también, en el diente primario, más frecuentes en la corona que
en la raíz.
Los
cambios que experimenta el tejido pulpar en el proceso de exfoliación caída del
diente deciduo son muy acelerados Existe, en primer lugar, una marcada
disminución del aporte sanguíneo lo que origina una progresiva atrofia pulpar.
Con posterioridad, los monocitos de la sangre circulante dan origen a las
células resortivas, denominadas odontoclastos y osteoclastos.
Los
primeros son los encargados de la resorción de todos los tejidos dentarios
mineralizados, mientras que los fibroblastos pulpares comienzan a actuar como
fibroclastos y a eliminar progresivamente la matriz extracelular del tejido
pulpar y de las fibras (fibrinólisis) del ligamento periodontal. Los
osteoclastos y en parte, los osteocitos son los responsables de Ia destrucción
del hueso alveolar.
Todos
estos mecanismos de resorción, sumados a las fuerzas generadas por el
desarrollo de los gérmenes dentarios permanentes producen la caída del diente
primario. La función de la pulpa no se halla comprometida mientras no se
encuentre en comunicación directa con el medio externo o bucal aun cuando el
piso de la cámara pulpar estuviese en proceso de resorción
En
los dientes primarios (y en los dientes jóvenes), el cemento tapiza únicamente
la superficie externa de la porción radicular, ya que al no completarse la
rizogénesis, no se invagina el cemento por el foramen.
Desde
el punto de vista histológico, se identifican en los elementos caducos los dos
tipos de cemento, acelular y celular, aunque existe un neto predominio claro
del tipo acelular en los dos tercios superiores de la raíz.
La
histofisiología de los dientes primarios es el resultado de las actividades
funcionales que se desprenden de sus distintos componentes estructurales y que,
en su momento, ya consideramos en los capítulos correspondientes. En
relación
con el esmalte, la actividad funcional es Ia de ser el soporte mecánico en el
que se ejercen las fuerzas de la masticación y en relación con el complejo
dentinopulpar, la de contribuir a dicha actividad mecánica y la de responder
mediante distintos mecanismos defensivos y sensitivos a las agresiones que
pudiera recibir la pieza dentaria.
Las
características estructurales de los dientes primarios, especialmente el menor
espesor de su esmalte y su dentina, el grado de mineralización, Ia existencia
de esmalte aprismático y de microdefectos en diversas zonas, la distribución
heterogénea de su inervación y la reactividad de la pulpa, condicionan, en
mayor o menor medida, en este tipo de piezas dentarias, el soporte de las
fuerzas de masticación, así como, su mayor vulnerabilidad por un lado y su mayor
capacidad de respuesta por otro. Sabido es a este respecto que las pulpas
primarias que han quedado expuestas accidentalmente y luego han tenido contacto
con protectores pulpares han sido capaces de formar una barrera cálcica.
BIBLIOGRAFIA
M. E. Gómez de Ferraris . A. Campos muñoz
HISTOLOGIA, EMBRIOLOGIA E INGENIERIA TISULAR BUCODENTAL
